Hodenkrebs ( Hodentumor, Keimzelltumor)

Zusammenfassung: Der Hodenkrebs ist ein seltener bösartiger Tumor beim meist jüngeren Mann, der sich aus den Keimzellen der Hoden entwickelt. Seltener entstehen solche Keimzelltumoren auch außerhalb der Hoden (Gonaden) im hinteren Bauchraum oder Brustkorb und werden dann als extragonadale Keimzelltumoren bezeichnet. Durch moderne Behandlungsformen wird die überwiegende Mehrzahl der Erkrankten auch in fortgeschrittenen Stadien - als bekanntes Beispiel sei Lance Amstrong erwähnt - geheilt.

Bei noch unklaren Ursachen der Tumorentstehung sind einige Risikofaktoren wie z.B. der Leistenhoden oder der Hodenhochstand (Maldescensus) bekannt.

Das führende Symptom ist die schmerzlose, harte, überwiegend einseitige Schwellung des Hoden.

Für die Behandlung stehen die Operation, die Chemotherapie und die Strahlentherapie zur Verfügung. Deren Einsatz ist abhängig von der Tumorart und dem Stadium der Erkrankung.

Die Selbstuntersuchung zwischen dem 15. – 40. Lebensjahr ist als Hauptmaßnahme zur Tumorvorsorge zu empfehlen.

Begriffsbestimmung:

Der bösartige Tumor des Hoden ist ein eher seltener Tumor des jungen Mannes. Der Tumor entsteht aus den sogenannten Keimzellen (Vorläuferzellen der Spermien) des Hoden. Meist gleichbedeutend werden diese Tumoren als „bösartige Hodentumoren“, „Hodenkrebs“ oder „Keimzelltumoren“ bezeichnet.

Bei nur ca. 2-3% von Tumoren des Hodens liegen keine Keimzelltumoren sondern andere Tumorarten, beispielsweise ein sogenanntes Lymphom oder andere seltene Tumoren vor.

Häufigkeit:

Hodentumoren treten meist im Alter von etwa 20-40 Jahren (gelegentlich auch früher oder später) auf. Jährlich erkranken in Deutschland etwa 3000 Männer. Die Häufigkeit hat sich in den letzten 20 Jahren verdoppelt.

Bei ca. 95% der betroffenen Patienten liegt ein einseitiger Befall der Hoden (Gonaden) vor (= gonadaler Keimzelltumor). Da bei der Entwicklung des Embryos die Keimzellen von oberen Körperpartien nach unten in den Hoden wandern, kann sich auch versprengt liegendes Gewebe im Brustkorb oder in der Bauchhöhle bösartig verändern. In diesem Fall spricht man von einem extragonadalen Keimzelltumor. Ist der Keimzelltumor im Brustkorb, zwischen den Lungen, gelegen, spricht man von mediastinalen Keimzelltumoren; liegt der Keimzelltumor im Bauchraum neben der Wirbelsäule – ohne dass der Hoden betroffen ist - spricht man von retroperitonealen Keimzelltumoren.

Ursachen:

Die Ursachen von Hodentumoren sind weitgehend ungeklärt. Ein höheres Risiko, an Hodenkrebs zu erkranken, haben Männer mit Leisten- oder Pendelhoden bzw. Hodenhochstand (Maldescensus).

Eine Vererbbarkeit oder Übertragbarkeit von Hodentumoren auf Nachkommen oder Geschlechtspartner ist nicht bekannt.

Arten von Hodentumoren:

Unter therapeutischen Gesichtspunkten werden Hodentumoren in 2 große Gruppen gemäß ihren Ursprungszellen eingeteilt. Seminome machen etwa ein Drittel der Keimzelltumoren aus. Die restlichen Keimzelltumoren werden unter der Gruppe der Nicht-Seminome bzw. der nicht-seminomatösen Hoden-/Keimzelltumoren (embryonales Karzinom, reifes sowie unreifes Teratom, Teratokarzinom und Chorionkarzinom, Mischformen ) zusammengefasst.

Symptome:

Ein großer Vorteil von Hodenkrebs liegt darin, dass man ihn leicht entdecken kann. Leit- und Frühsymptome bei Hodenkrebs sind die tastbare, meist schmerzlose, harte überwiegend einseitige Schwellung des Hoden, eine „Knotenbildung“ im/am Hoden, ein Ziehen oder ein Schweregefühl im Hoden . Seltene hormonaktive Tumoren können Symptome durch die Hormonproduktion verursachen, wie z.B. Unfruchtbarkeit, Libidoverlust oder eine Schwellung der Brustdrüsen (Gynäkomastie).

Lokale Komplikationen einer fortgeschritteneren Erkrankung mit Tochtertumoren (Metastasen) können Symptome wie Rückenschmerzen, Knochenschmerzen oder z.B. eine Schwellung eines Beines durch Lymphknotenvergrößerungen verursachen.

Diagnosestellung:

Bei entsprechender Symptomatik und Tastbefund kann der Diagnoseverdacht durch eine ungefährliche Ultraschall- und Blutuntersuchung erhärtet werden. Bei der Blutuntersuchung werden sogenannte Tumormarker bestimmt; dies sind Eiweißstoffe, die bei Krebserkrankungen im Blut erhöht sein können und deren Bestimmung eine Aussage über das Vorliegen, den Verlauf und auch die Prognose der Krebserkrankung erlauben. Im Fall von Keimzelltumoren werden die Tumormarker Alpha-Fetoprotein (AFP), ß-HCG und die Laktatdehydrogenase (LDH) bestimmt. Endgültig kann die Diagnose jedoch nur durch die feingewebliche Untersuchung einer Gewebeprobe aus dem Hoden gestellt werden. Gelegentlich erfolgt noch eine kleine Probeentnahme aus dem zweiten Hoden, um Vorstufen eines Hodentumors im bislang gesunden Hoden (testikuläre intraepitheliale Neoplasie, TIN) auszuschließen.

Stadieneinteilung:

Bei Nachweis eines Hodentumors oder eines extragonadalen Keimzelltumors wird ergänzend eine spezielle Röntgenuntersuchung, eine Computertomographie des Bauchraums (Abdomens und Beckens) und des Brustkorbs (Thorax) durchgeführt. Bei entsprechenden Symptomen und fortgeschrittener Erkrankung wird ergänzend noch eine Untersuchung der Knochen (Knochenszintigraphie) und eine Untersuchung des Kopfes (Computertomographie des Schädels) vorgenommen.

Die somit gewonnenen Ergebnisse lassen eine Stadieneinteilung als Grundlage für die weitere Behandlung zu. Zur Beschreibung der Ausbreitung der Keimzelltumoren werden verschiedene Stadieneinteilungen verwendet.

Bei niedrigen Ausbreitungsstadien wird die Stadieneinteilung nach Lugano verwendet :

Stadium I: Der Tumor ist auf den Hoden bzw. das umliegende Gewebe beschränkt

Stadium II: Lymphknotenmetastasen unterhalb des Zwerchfelles

nachweisbar

A: < 2 cm

B: 2 – 5 cm

C: > 5 cm oder Tumoreinwachsen in die Venen

D: tastbarer Bauchtumor oder Resttumor nach Lymphknotenentfernung

Stadium III : Tochtergeschwülste oberhalb des Zwerchfells

Für fortgeschrittenere Erkrankungsstadien wurde die Klassifikation nach Indiana, heute jedoch die UICC-Klassifikation verwendet, die weitgehend der sogenannten IGCCCG-Klassifikation entspricht.

Therapie:

Zur Behandlung von Hoden-/Keimzelltumoren stehen die Operation, die Chemotherapie und die Strahlentherapie zur Verfügung.

Die Wahl des Therapieverfahren ist in erster Linie von der Tumorart ( Seminom / Nicht-Seminom ) und dem Tumorstadium abhängig.

Die operative Entfernung des Hodens (Orchiektomie) steht in der Regel an erster Stelle.

Im folgendem werden die Therapieempfehlungen gemäß der Tumorart getrennt dargestellt:

Seminome : Am Anfang der Therapie steht die operative Entfernung des betroffenen Hodens und eine

Probenentnahme aus der gegenüberliegenden Seite.

Im frühen Stadium I (siehe oben) tritt bei einem von 5 Patienten (20%) trotz unauffälliger Untersuchung des gesamten Körpers ein Tumorrückfall (Rezidiv) durch zuvor bereits gestreute Tumorzellen auf.

Nach der Hodenentfernung gibt es daher zwei Strategien:

Durch eine anschließende Bestrahlung der Lymphabflusswege im Bauchraum, die in der Regel gut vertragen wird, wird das Rückfallrisiko auf ca. 3-4% gesenkt. Vier von 5 Patienten werden jedoch unnötig bestrahlt.

In zwei Multicenterstudien wurde inzwischen auch nachgewiesen, dass eine alleinige Chemotherapie mit dem meist gut verträglichen Medikament Carboplatin zu vergleichbar hohen Heilungschancen führt wie eine Strahlentherapie.

Eine andere Möglichkeit ist es, sorgfältige Nachsorgeuntersuchungen durchzuführen. Bei dieser „Watch and Wait“ - Stategie wird zunächst ohne Behandlung engmaschig beobachtet. Nachteil ist hier die psychische Belastung durch ein möglicherweise auftretendes Rezidiv, die längere Nachbeobachtungsdauer, die hohe Disziplin, die regelmäßigen Nachsorgetermine über Jahre korrekt wahrzunehmen sowie die im Fall eines Rückfalls meist intensivere Behandlung, die als eine intensivere Strahlentherapie oder in Form einer Chemotherapie zum Einsatz kommt.

Alle 3 Möglichkeiten führen jedoch in fast allen Fällen zur Heilung.

Im Stadium II (Lymphknotenbefall im Becken oder hinteren Bauchraum; siehe oben) mit dem Nachweis von Lymphknotenmetastasen im Bauchraum unter 5 cm gilt die Strahlentherapie als Standardbehandlung. Das Rückfallrisiko beträgt hier zwischen ca. 5-10%, wobei durch eine Chemotherapie im Rückfall ebenso in fast allen Fällen eine Heilung erreicht werden kann.

In fortgeschritteneren Fällen (Stadium IIC oder größer, d.h. Tochtergeschwülsten in Organen) kommt eine Medikamentenbehandlung (= Chemotherapie) zum Einsatz, wobei Kombinationen mehrerer Medikamente verwendet werden (= Kombinationschemotherapie, z.B. mit den Substanzen Cisplatin, Bleomycin und Etoposid). Eine Heilung kann hierbei, abhängig von der Ausdehnung der Erkrankung, noch bei mindestens jedem zweiten Patienten (50%) bis zu 8-9 von 10 Patienten (80-90%) erreicht werden.

Nicht-Seminome: Auch hier gibt es wie bei den Seminomen in frühen Stadien mehrere Möglichkeiten, die in > 95% zur Heilung führen. Die Strahlentherapie spielt hier keine Rolle. 17 – 30 % der Betroffenen haben eine verborgene Streuung der Erkrankung im Bauch- oder Lungenbereich, die zu einem Tumorrückfall nach der Hodenentfernung führen kann.

Im Stadium I (siehe oben) gibt es verschiedene Möglichkeiten:

(1) die operative Entfernung der Lymphknoten des hinteren Bauchraums (retroperitoneale Lymphadenektomie, RLA): Vorteile sind, dass das Tumorstadium gesichert und das Rückfallrisiko in diesem Lymphknotenbereich auf < 5% gesenkt wird und dass etwa zwei Drittel der Patienten keine nachfolgende Chemotherapie benötigen. Nachteile sind, dass mehr als zwei Drittel der Patienten unnötig operiert werden, dass Tochtergeschwülste (= Metastasen) dennoch bei etwa jedem zehnten Patienten auftreten können und mit einer Chemotherapie behandelt werden müssen und dass als Folge der Operation ein Ejakulationsverlust auftreten kann.

(2) Therapiefreie Nachbeobachtung („watch and wait“): Diese Möglichkeit kann für Patienten in Betracht kommen, bei denen bei der Untersuchung des entfernten Hodens unter dem Mikroskop kein Befall von Blut- oder Lymphgefäßen durch Tumorzellen nachgewiesen wurde. In diesen Fällen beträgt das Rückfallrisiko etwa 14-22%. Somit wird etwa 8-9 von 10 Männern (78-86%) eine weitere Behandlung erspart. Nachteile sind die psychische Belastung, die Notwendigkeit einer hohen Disziplin bei der Nachsorge, eine intensivere Nachsorge und eine intensivere Chemotherapie im Falle eines Tumorrückfalls.

(3) Chemotherapie: eine Sicherheitschemotherapie (= adjuvante Chemotherapie), bestehend aus 2 fünftägigen Behandlungen im Abstand von 3 Wochen, kann das Rückfallrisiko auf weniger als 5% senken. Diese Nachbehandlungsform sollte vor allem bei Patienten erwogen werden, bei denen im zuvor entfernten Hoden unter dem Mikroskop ein Tumorbefall von Blut- oder Lymphgefäßen beobachtet wurde. In diesen Fällen beträgt das Rückfallrisiko ohne weitere Therapie knapp 50%, und mit Chemotherapie weiniger als 5%. Nachteile sind, dass etwa die Hälfte der Patienten überbehandelt werden, dass Nebenwirkungen durch die Chemotherapie auftreten können, und dass die Zeugungsfähigkeit (Fertilität) vorübergehend für einige Jahre beeinträchtigt werden kann. Vorteile sind, dass das Rückfallrisiko ohne zusätzliche Behandlungen unmittelbar auf < 5% gesenkt wird und dass die Nachsorge einfacher wird.

Auch im Stadium II A und II B, d.h. bei Befall von Lymphknotenstationen im Bauchraum (siehe oben), gibt es mehrere Behandlungsmöglichkeiten, die zu gleichen Heilungsraten von mehr als 95% führen:

(1) Operative Lymphknotenentfernung im Bauchraum (retroperitoneale Lymphadenektomie, RLA; siehe oben) mit anschließender, zweimaliger Sicherheits-chemotherapie (= adjuvante Chemotherapie),

(2) Operative Lymphknotenentfernung im Bauchraum (retroperitoneale Lymphadenektomie, RLA ohne adjuvante Chemotherapie,

(3) Chemotherapie und eventuelle operative Entfernung von Resttumorgewebe

Vor- und Nachteile dieser Verfahren werden im Einzelfall mit jedem Patienten diskutiert. Unterschiede ergeben sich durch die Nebenwirkungen der Behandlungsverfahren sowie im Hinblick auf das nachfolgende Rückfallrisiko und die Nachsorgeuntersuchungen. Grundsätzlicher Nachteil einer Operation ist das Risiko eines nachfolgenden Ejakulationsverlusts (5-30%); grundsätzlicher Nachteil der Chemotherapie sind deren Nebenwirkungen, unter Einschluß von nachfolgenden Fortpflanzungs-/Fertilitätsstörungen und der prinzipiellen Möglichkeit der Entstehung von Zweittumoren, wobei dieses Risiko – vor allem nach nur 2 Chemotherapiebehandlungen - sehr gering zu sein scheint. Vorteil einer sofortigen (= primären) Chemotherapie ist, dass nur bei einem Teil der Patienten (9-39%) - abhängig von der Ausdehnung des Tumorbefalls - eine nachfolgende Operation erforderlich ist.

In den fortgeschritteneren Stadien wird immer eine sofortige (primäre) Chemotherapie empfohlen. Meist werden (3-) 4 fünftägige Behandlungen (Chemotherapien) im Abstand von 3 Wochen durchgeführt. Meist besteht die Chemotherapie aus den 3 Medikamenten Cisplatin, Etoposid und Bleomycin (PEB). In Einzelfällen wird das Medikament Bleomycin durch das Medikament Ifosfamid ausgetauscht. Sollten im Anschluß hieran noch Tumorreste verbleiben, wird meist eine operative Entfernung dieses Resttumorgewebes angestrebt.

Bei Patienten, die eine sehr weit fortgeschrittene Tumorerkrankung aufweisen (entsprechend dem Stadium „poor prognosis“ nach IGCCCG-Klassifikation) sollte grundsätzlich die Möglichkeit einer Hochdosischemotherapie geprüft werden. Ob dieses Verfahren in der Erstbehandlung tatsächlich zu besseren Ergebnissen führt, ist zwar noch nicht abschließend bewiesen; dennoch gibt es Hinweise, die auf eine mögliche Überlegenheit dieser Behandlungsform hindeuten. Bei bestimmten Tumorrückfällen, die durch eine normal dosierte Chemotherapie nicht geheilt werden können, ist die Hochdosischemotherapie in der Lage, zu einer langfristigen Tumorfreiheit zu führen.

Tumorrückfälle/Rezidive:

Die Behandlung von Tumorrückfällen richtet sich nach der Vorbehandlung und der Ausdehnung der Erkrankung. Meist sind die Heilungschancen auch bei einem Tumorrückfall sehr gut, so beispielsweise in den frühen Erkrankungsstadien, bei denen dann mit einer Chemotherapie noch immer hohe Heilungsraten erzielt werden. Selbst in weit fortgeschrittenen Stadien des Rückfalls oder wiederholtem Rückfall kann mit einer Hochdosischemotherapie (in Zentren) und operativer Entfernung von Resttumoren vielfach noch eine dauerhafte Heilung erreicht werden.

Nachsorge:

Nach abgeschlossener Behandlung bzw. bei therapiefreier Beobachtung nach Hodenentfernung (Orchiektomie) beginnt die Nachsorge. Deren Ziel ist es, einen eventuellen Rückfall möglichst frühzeitig zu erkennen, denn auch in der Rückfallsituation besteht durch ein frühzeitiges Eingreifen eine hohe Heilungsaussicht. Die Häufigkeit der Nachsorgeuntersuchungen und die dabei jeweils erforderlichen Untersuchungsverfahren sind abhängig von der ursprünglichen Tumorausdehnung und der durchgeführten Behandlung.

In den ersten beiden Jahren nach Abschluß der Behandlung erfolgen die Nachsorgeuntersuchungen regelmäßig alle 3 Monate, später alle 4-6 Monate und ab dem 5. Jahr sollte eine Nachsorge 1x jährlich durchgeführt werden.

Für die Untersuchung des Bauchraums sind üblicherweise computertomographische Untersuchungen (CT des Abdomens/Beckens) erforderlich. Für die Untersuchung des Brustkorbs werden Röntgenuntersuchungen oder CT-Untersuchungen durchgeführt. Gleichzeitig werden die Tumormarker (AFP, ß-HCG, LDH) bestimmt.

Für die sehr seltenen Fälle eines Hodentumors des restlichen Hodens wird die Nachsorgeuntersuchung auch die Untersuchung des verbliebenen Hodens beinhalten.

Nach Abschluß der Behandlung werden Sie über die Zeitintervalle und Untersuchungsverfahren der Nachsorgeuntersuchungen informiert, damit Sie diese Termine regelmäßig wahrnehmen können.

Behandlungsfolgen/ Nebenwirkungen:

Bei bestehendem Kinderwunsch bzw. noch nicht abgeschlossener Familienplanung sollten bei Diagnosestellung ggf. eine Spermienuntersuchung (Spermiogramm) und Hormonuntersuchungen erfolgen. Eine nach einer Chemotherapie herabgesetzte Fortpflanzungsfähigkeit (Fertilität) erholt sich zwar häufig – abhängig von der Intensität der Chemotherapie – nach 1-2 Jahren. Bei möglichem Kinderwunsch sollte sicherheitshalber jedoch eine Kryokonservierung von Spermien durchgeführt werden. Im Fall einer deutlich verringerten Spermienzahl im Ejakulat können aus dem Hoden selbst Spermien gewonnen und eingefroren werden. Diese Fragen sollten möglichst bereits frühzeitig geklärt werden. Auf Wunsch wird Sie Ihr Urologe oder Onkologe diesbezüglich beraten und mit Ihnen die erforderlichen Maßnahmen planen.

Die einseitige Entfernung eines Hodens hat ansonsten keine Auswirkungen auf die Sexualität. Im seltenen Fall eines beidseitigen Hodentumors ist ein regelmäßiger Ersatz des männlichen Geschlechtshormons mit Medikamenten erforderlich.

Eine Chemotherapie hat einen vorübergehenden Haarverlust und vorübergehende Erniedrigungen von Blutzellen zur Folge. Hierdurch tritt vor allem eine erhöhte Infektanfälligkeit auf. Als seltene Nebenwirkungen können Hörstörungen, eine Verringerung der Lungen- und Nierenfunktion und (meist vorübergehende) Gefühlsstörungen an Füßen und Händen auftreten. Die mögliche Beeinträchtigung der Spermienproduktion ist bereits zuvor erwähnt; vorsorglich sollte bei Kinderwunsch vorab eine Spermien-Kryokonservierung erfolgen.

Über die möglichen Nebenwirkungen und Verhaltensmaßnahmen während und nach einer Chemotherapie wird Sie Ihr behandelnder Onkologe ausführlich aufklären.

In aller Regel können Sie nach abgeschlossener Behandlung Ihr vorheriges privates und berufliches Leben unbeeinträchtigt fortsetzen. Wichtig bleibt dann vor allem die regelmäßige Nachsorgeuntersuchung (siehe oben).